O médico cardiologista Dr. Gilberto Lahorgue Nunes esclarece que o problema não chega a ser uma doença do coração.
Espessamento valvar aórtico significa o espessamento dos folhetos da válvula aórtica. Pode ser detectado durante a realização do ecocardiograma (ultrassom do coração).
Essa alteração dos folhetos valvares não chega a representar uma doença porque faz parte do processo natural de envelhecimento da pessoa. Dessa forma, o espessamento dos folhetos não tem maior significado e, consequentemente, não necessita de tratamento.
Entretanto, se esse espessamento estiver associado a uma redução do grau de abertura da válvula aórtica, a situação muda, pois, nesse caso, estamos frente a um quadro de estenose da válvula aórtica.
Qual o tratamento para disfunção ventricular esquerda?
O médico cardiologista Dr. Gilberto Lahorgue Nunes ressalta que o tratamento da disfunção ventricular se assemelha ao dedicado para os casos de coração fraco ou funcionando 30%, ou ainda em casos de insuficiência cardíaca. Confira as recomendações.
A disfunção ventricular se caracteriza pela incapacidade do ventrículo esquerdo em desempenhar de maneira adequada sua principal função, ou seja, bombear o sangue para todo o corpo. A consequência desse desempenho inadequado do músculo cardíaco é o desenvolvimento de um quadro de insuficiência cardíaca, caracterizado pelo surgimento de falta de ar ou cansaço durante o esforço físico.
Quando a insuficiência cardíaca é detectada, torna-se extremamente importante identificar a sua causa, pois em muitos casos o tratamento da doença de base (como hipertensão arterial, a doença das válvulas, a obstrução das artérias coronárias, entre outras) pode melhorar o desempenho do ventrículo esquerdo e, consequentemente, aliviar o quadro clínico do paciente.
Além disto, o tratamento da insuficiência cardíaca envolve, também, a utilização de uma série de medicamentos extremamente eficazes no alívio dos sintomas, sendo que alguns deles são capazes de prolongar a vida mesmo de pacientes com quadros clínicos mais graves. O emprego sistemático dessas medicações nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca mudou radicalmente a história natural dessa doença, tornando o transplante cardíaco uma opção apenas nos indivíduos que não apresentam melhora da situação clínica apesar do tratamento médico otimizado.
Finalmente, outro grande avanço no arsenal terapêutico para tratamento da insuficiência cardíaca foi o desenvolvimento do implante dos ressincronizadores e dos desfibriladores cardíacos. Esses dispositivos semelhantes aos marca-passos, além de controlar a frequência cardíaca, são capazes de melhorar a sincronia de contração do coração e o desempenho do músculo cardíaco (caso dos ressincronizadores). Já os desfibriladores detectam a presença de arritmias ventriculares graves e disparam pequenos choques elétricos no músculo cardíaco, evitando a ocorrência de parada cardíaca e morte súbita.
A doença das artérias carótidas é causada pela aterosclerose, que consiste no acúmulo de gordura na parede da artéria carótida ocasionando graus variáveis de estreitamento da luz do vaso. Dependendo do grau de estreitamento e das características da placa de gordura, o paciente pode apresentar um quadro de isquemia (falta de irrigação) da região do cérebro irrigada por esta artéria, o chamado Acidente Vascular Cerebral (AVC). Esse processo é semelhante ao que ocorre nas artérias coronárias e que pode provocar um infarto do miocárdio.
Normalmente, a indicação para tratamento da estenose da artéria carótida tanto por cateter (com o implante dos stents) quanto por meio da cirurgia é reservada aos pacientes que apresentam estenoses (estreitamentos) graves (acima de 90%) e que já tiveram um acidente vascular cerebral (AVC) relacionado a esse estreitamento. Além disto, os pacientes que apresentam estenoses graves em ambas as artérias carótidas (direita e esquerda) também têm indicação de serem submetidos a esses procedimentos.
Já nos pacientes que não apresentam as condições citadas anteriormente, o tratamento é o mesmo que se usa para aterosclerose em outros territórios, ou seja, medicamentos como aspirina, remédios que baixam o colesterol e que controlam a pressão arterial, além do adequado controle do diabetes.
O cardiologista Dr. Gilberto Lahorgue Nunes responde a mais uma pergunta frequente que chega pelos canais de comunicação da nossa clínica de cardiologia.
A insuficiência cardíaca é tratada de duas maneiras. Primeiro: tentando identificar se existe uma razão pela qual essa insuficiência se iniciou – se é uma doença de coronária, se é algum problema de válvula ou se há uma infecção do músculo cardíaco, por exemplo. Esse diagnóstico é importante, pois em alguns casos é possível tratar a causa básica da insuficiência cardíaca e, consequentemente, melhorar o quadro clínico do paciente.
A segunda forma de tratamento da insuficiência cardíaca baseia-se na utilização de medicamentos que comprovadamente melhoram tanto a qualidade de vida quanto prolongam a vida do paciente.
Hoje em dia, existe uma série de remédios eficazes para se prolongar a vida mesmo de pacientes que têm quadros de dilatação cardíaca e de insuficiência cardíaca mais importantes.
Por causa da eficácia dessas medicações, o transplante cardíaco, cada vez mais, tem se tornado um tratamento de exceção, justamente em pacientes nos quais não existe uma resposta adequada aos medicamentos.
Outras formas de tratamento da insuficiência cardíaca incluem o implante dos ressincronizadores, dispositivos parecidos com marca-passos e que promovem uma melhora da sincronia de contração do coração, melhorando também o desempenho do músculo cardíaco. Finalmente, existe ainda o implante de desfibriladores, uma espécie de marca-passo que, na eventualidade do paciente ter uma arritmia cardíaca grave, esses dispositivos disparam pequenos choques elétricos fazendo com que o coração retome o ritmo normal.
O que significa “coração funcionando 30 por cento”?
Na clínica de cardiologia, recebemos perguntas por meio de diversos canais – e-mail, aplicativos de mensagens como o WhatsApp, além das nossas redes sociais. Esta é mais uma das dúvidas que o cardiologista Dr. Gilberto Lahorgue Nunes esclarece.
Existe uma medida de desempenho do coração como bomba, que é chamada de fração de ejeção. Em corações que contraem normalmente, a fração de ejeção situa-se acima de 50%.
Se uma pessoa tem uma fração de ejeção de 30%, significa que ela teve algum dano no músculo cardíaco, ou seja, esse músculo cardíaco não tem o funcionamento normal. Este “enfraquecimento” do músculo cardíaco provoca uma progressiva dilatação das cavidades cardíacas, levando a um quadro de insuficiência cardíaca (que é caracterizada por falta de ar ou cansaço ao fazer esforços).
Essa situação pode se dar por uma série de fatores. As principais causas de comprometimento da contração do coração ocasionando a redução da fração de ejeção são as obstruções das coronárias (que causam angina ou infarto), as doenças das válvulas cardíacas (estenose ou insuficiência) e os quadros de infecção ou inflamação do músculo cardíaco (miocardites).
Existe uma série de medicações que ajudam a melhorar o desempenho do coração como bomba. Entretanto, também é fundamental identificar a causa da disfunção do músculo cardíaco porque, em muitos casos, se resolvendo o problema de base (por exemplo, uma válvula funcionando inadequadamente) é possível reverter a disfunção do músculo cardíaco e normalizar a fração de ejeção.
E “coração fraco” tem cura?
Esse termo leigo – coração fraco – significa, comumente, que existe um quadro de insuficiência cardíaca. Como descrito anteriormente, a insuficiência cardíaca é provocada por um “enfraquecimento” do músculo cardíaco e pela dilatação das cavidades cardíacas, de maneira que o desempenho do coração como bomba fica prejudicado.
É possível reverter essa situação?
Isso vai depender, basicamente, da razão pela qual o coração tem um déficit de contração. Por exemplo: se há uma estenose da válvula aórtica, muitas vezes, é possível após a troca da válvula se reverter parcial ou totalmente esse quadro de disfunção do músculo cardíaco.
É importante frisar que, atualmente, existe uma série de medicações capazes não só de controlar os sintomas de insuficiência cardíaca (melhorando a qualidade de vida dos pacientes) como de prolongar a vida dessas pessoas.
Devido ao grande avanço no tratamento medicamentoso da insuficiência cardíaca, hoje em dia o transplante cardíaco é realizado com menos frequência, apenas em casos nos quais o tratamento clínico mostra-se incapaz de controlar os sintomas do paciente.
Mais uma dúvida trazida por pacientes da clínica de cardiologia do Dr. Gilberto Lahorgue Nunes. O médico cardiologista esclarece que não há diferença para esse grupo de pacientes
Cateterismo em Diabéticos
O cateterismo em diabéticos funciona da mesma maneira que o exame de cateterismo diagnóstico realizado em não diabéticos.
É um exame extremamente seguro, com baixíssimo índice de complicações.
O único cuidado que se tem que ter é que, nos pacientes diabéticos que tomam medicação cujo nome genérico é metformina, recomenda-se que o uso do medicamento seja suspenso de um a dois dias antes da realização do procedimento, para minimizar a ocorrência de complicações renais pós-exame.
Essa é mais uma questão que preocupa os pacientes de forma geral. O médico cardiologista Dr. Gilberto Lahorgue Nunes esclarece sobre a segurança do procedimento e o baixo índice de complicações.
Cateterismo Pode Deixar Sequelas?
O cateterismo é um exame diagnóstico realizado por intermédio da punção de uma artéria ou veia e a introdução de cateteres até o coração. É um procedimento invasivo absolutamente seguro, com baixa incidência de complicações graves, geralmente abaixo de 1% dos casos. Consequentemente, é muito raro que ele deixe qualquer tipo de sequela, desde que, evidentemente, o exame tenha sido feito sem complicações.
O cateterismo cardíaco terapêutico – que seria a angioplastia, na qual é feito um tratamento por cateter -, também é um procedimento seguro e associado a baixas taxas de complicações. A ocorrência dessas, a exemplo do observado no cateterismo diagnóstico, está mais na dependência da situação clínica do paciente do que do procedimento em si.
O médico cardiologista Gilberto Lahorgue Nunes destaca que, inicialmente, é importante esclarecer que o músculo cardíaco é irrigado por artérias e não por veias. Confira.
Em primeiro lugar é bom lembrar que o músculo cardíaco é irrigado por artérias e não por veias. Essas artérias são chamadas de artérias coronárias, que têm esse nome porque elas lembram uma coroa de espinhos envolvendo a superfície do músculo cardíaco.
Estenose grave da artéria coronária direita.
O processo de obstrução dessas artérias se dá devido a uma doença chamada aterosclerose, que é a deposição gradual de gordura na parede dos vasos. Isso faz com que, inicialmente, essa parede fique mais espessada e, posteriormente, comece a desenvolver áreas de obstrução, que vão crescendo ao longo do tempo, até causar uma restrição ao fluxo de sangue. Ou seja, reduzindo a quantidade de sangue e oxigênio que chega ao músculo cardíaco, irrigado por essa coronária que apresenta essa obstrução.
O processo de aterosclerose começa muito cedo na vida. Existem evidências de crianças e adolescentes já com pequenas placas de gordura nas artérias coronárias no seu estágio inicial nessa faixa etária.
Na dependência de fatores de risco que podem acelerar esse processo, tais como fumo, obesidade, presença de colesterol alto, pressão alta e diabete, essa progressão da obstrução pode continuar ao longo dos anos, levando ao surgimento de sintomas – dor no peito ou cansaço desproporcional ao se fazer uma atividade física. No extremo dessa situação, podem levar a uma oclusão total da coronária, causando um quadro de infarto agudo do miocárdio.
2021 foi mais um ano desafiador para a medicina. Ainda assim, a atualização profissional continuou em alta, a maior parte de forma virtual. O cardiologista Gilberto Lahorgue Nunes faz um breve resumo das principais novidades apresentadas na área da Cardiologia em 2021.
1. Estudo coreano envolvendo mais de 5,8 mil pacientes com infarto agudo do miocárdio em evolução, comparou a evolução clínica de 585 pacientes que chegaram tardiamente ao hospital (12-48h após o início dos sintomas) com aqueles que foram atendidos na emergência dentro das primeiras 12 horas do início da dor. Os pacientes que chegaram mais cedo ao hospital apresentaram uma mortalidade 35% menor do que aqueles que procuraram o atendimento de emergência após 12 horas de início dos sintomas. Este estudo reforça a importância do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas do infarto pelos pacientes e a necessidade de procurar o atendimento de emergência o mais rápido possível, a fim de que a coronária responsável pelo quadro de infarto pode ser desobstruída sem demora.
2. A publicação do acompanhamento de oito anos dos pacientes com estenose da válvula aórtica incluídos no estudo NOBLE demonstrou que a durabilidade da válvula implantada por cateter foi idêntica à da válvula implantada por cirurgia. Além disto, a sobrevida livre de eventos cardiovasculares foi igual nos dois grupos. Refletindo os resultados positivos do tratamento por cateter, um estudo americano envolvendo mais de 860 mil pacientes com estenose severa da válvula aórtica mostrou que a porcentagem de pacientes tratados de maneira menos invasiva (através do implante por cateter de uma nova válvula) tem crescido de maneira linear nos últimos anos, sendo que em 2016 mais de 40% dos pacientes com esta doença foram tratados por cateter.
3. Também a abordagem por cateter da insuficiência de outra válvula cardíaca (a válvula mitral) tem se mostrado um tratamento seguro e eficaz. O acompanhamento clínico de três anos do estudo COAPT mostrou que o tratamento por cateter da insuficiência da válvula mitral foi superior ao tratamento medicamentoso otimizado, estando associado a menor mortalidade e menor ocorrência de outras complicações.
4. A fibrilação atrial é uma arritmia cardíaca que aumenta o risco de acidente vascular cerebral (AVC) por embolização de coágulos originários do coração, especialmente de uma estrutura intracardíaca chamada apêndice atrial esquerdo. O estudo LAAOS III incluiu pacientes esta arritmia (a maioria em uso de anticoagulantes), submetidos a cirurgia cardíaca por doença de válvulas ou de coronárias e que foram aleatoriamente alocados para fechamento do apêndice atrial ou não. Os pacientes nos quais o apêndice foi fechado apresentaram uma redução expressiva da ocorrência de AVC ou de embolização a partir do coração. Resta agora saber se a oclusão do apêndice atrial esquerdo pode proporcionar o mesmo benefício em substituição ao uso de coagulantes, o que reduziria o risco de sangramentos importantes associados ao uso destes medicamentos. Como já existem dispositivos para realizar a oclusão do apêndice atrial por cateter, os novos estudos a serem realizados provavelmente utilizarão esta técnica menos invasiva no lugar da cirurgia.
5. Um outro importante estudo apresentado sobre o tema de fibrilação atrial e prevenção do AVC em 2021 foi o PRAGUE-17. Neste estudo, 451 pacientes portadores desta arritmia foram aleatoriamente colocados em dois grupos: o primeiro grupo recebeu o tratamento convencional com anticoagulantes e o segundo foi submetido ao fechamento por cateter do apêndice atrial esquerdo. Ao final do acompanhamento de três anos, o tratamento por cateter foi tão eficaz quanto os anticoagulantes em prevenir a ocorrência de AVC porém esteve associado a uma redução expressiva (da ordem de 25%) na ocorrência de sangramentos clinicamente importantes. Os resultados deste estudo sugerem que o fechamento por cateter do apêndice atrial pode ser uma alternativa mais segura ao uso de anticoagulantes nos pacientes portadores de fibrilação atrial.
6. Um outro estudo importante na área das intervenções em coronárias por cateter foi o MASTER-DAPT. Neste ensaio clínico foi demonstrado que, em pacientes com alto risco de sangramento submetidos ao implante dos stents farmacológicos mais modernos (de 3ª geração) e com polímeros (membrana que carrega o medicamento liberado pelo stent) bioabsorvíveis (ou seja, que e degradam espontaneamente e são absorvidos pelo organismo), o uso de dupla antiagregação plaquetária (medicamentos como a aspirina e o clopidogrel, que bloqueiam a ativação das plaquetas) pode ser encurtada para apenas um mês. Este achado é extremamente importante pois as recomendações atuais indicam que o uso destes dois medicamentos deve ser mantido por um período de três a seis meses. A redução do período da dupla antiagregação é benéfica pois quanto maior a duração deste tratamento, maior é o risco de o paciente apresentar sangramentos, inclusive os graves.
7. Um estudo comparativo entre pacientes com obstruções em mais de uma artéria coronária (chamada de doença multi-arterial) mostrou que a evolução do tratamento por cateter com o uso de stents mais modernos (de segunda ou terceira gerações) e a avaliação mais apurada do resultado final (através do emprego de exames de imagem intracoronária) do procedimento é capaz de melhorar os resultados em comparação com os resultados de estudo anterior envolvendo a mesma população de pacientes mas tratados com stents mais antigos (primeira geração). Desta forma, no estudo SYNTAX II houve uma redução de 46% na ocorrência de eventos cardíacos adversos no seguimento de cinco anos em comparação com o estudo SYNTAX I, com reduções inclusive na taxa de mortalidade tardia.
8. Consenso europeu recente destaca a correlação entre níveis elevados dos triglicerídeos e a ocorrências de eventos cardiovasculares, indicando que o aumento dos níveis dos triglicerídeos podem ser tão nocivos a saúde quanto os níveis altos de colesterol.
9. Vários estudos, entre os quais o DAPA-HF e o EMPEROR-Reduced comprovaram o benefício das chamadas glifozinas (uma classe de medicamentos originalmente desenvolvidos para tratar o diabetes) em pacientes portadores de insuficiência cardíaca, independente da presença ou não de diabetes associado. Estes estudos clínicos demonstraram que estes medicamentos reduzem de maneira expressivas as complicações a longo prazo dos pacientes portadores de insuficiência cardíaca, como a ocorrência de morte ou necessidade de novas internações hospitalares. Como consequência, esta classe de drogas passa a ter um papel fundamental no tratamento destes pacientes.
10. Finalmente, um estudo importante na área da hipertensão arterial foi apresentado no ano passado. No estudo STEP, mais de 8 mil pacientes idosos e hipertensos (idade entre 60 e 80 anos) foram randomizados para uma estratégia mais agressiva de redução da pressão sistólica (ou máxima) visando mantê-la entre 129-110 mmHg ou a estratégia atualmente empregada de tentar reduzir esta pressão para níveis entre 150-130 mmHg. A análise dos resultados após um período de dois anos mostrou que a redução mais agressiva da pressão arterial foi capaz de reduzir em 26% a ocorrência de complicações cardiovasculares, especialmente do acidente vascular cerebral (redução de 33%). Importante ressaltar que este benefício foi obtido com segurança, sem efeitos colaterais significativos. Estes achados sugerem que talvez seja necessário mudar as atuais recomendações das diretrizes médicas no sentido de ser mais agressivo no controle da pressão arterial, mesmo em pacientes idosos.
O médico cardiologista Dr. Gilberto Nunes esclarece que esse é um procedimento bem menos complexo e menos invasivo do que a cirurgia de troca da válvula aórtica. Atualmente, o implante por cateter da válvula aórtica é realizado sem anestesia geral, apenas com uma sedação do paciente. Confira mais detalhes no post desta semana.
O implante de válvula aórtica por cateter, atualmente, é um procedimento bem menos complexo do que quando ele foi inicialmente proposto. Além disso, inicialmente, o implante por cateter era indicado apenas nos pacientes inoperáveis ou com alto risco cirúrgico. Com a evolução da técnica, atualmente este procedimento tem sido realizado em pacientes mesmo com risco cirúrgico baixo ou intermediário, com excelentes resultados e com um menor risco de complicações.
Na grande maioria dos casos, é possível fazer esse tipo de implante com uma sedação leve, sem a necessidade de anestesia geral. O acesso vascular é feito através de punção de artérias localizadas na região da virilha, ao contrário do que se fazia inicialmente, quando era feita uma exposição cirúrgica dessas artérias.
De maneira geral, o procedimento demora entre 60 e 120 minutos para ser realizado. O paciente acorda imediatamente após o final do processo e, geralmente, fica um período de 12 horas numa unidade de terapia intensiva ou numa sala de recuperação, onde possa ser monitorizado o seu eletrocardiograma e a sua pressão arterial. No dia seguinte, o paciente é liberado para o quarto e, na maioria das vezes, com um ou dois dias de internação, recebe alta para casa e pode retomar as suas atividades normais em um período muito curto de tempo.
Cabe ressaltar que a recuperação desse implante da válvula aórtica por cateter é muito mais rápida e menos traumática do que a alternativa que existia até o surgimento dessa nova técnica, que era a cirurgia de troca valvar com a abertura do tórax.
Aspecto angiográfico final de prótese aórtica auto-expansível implantada por cateter.Aspecto angiográfico final de prótese aórtica expansível por balão implantada por cateter.
Se uma pessoa tem uma fração de ejeção de 30%, significa que ela teve algum dano no músculo cardíaco, ou seja, esse músculo cardíaco não tem o funcionamento normal. Este “enfraquecimento” do músculo cardíaco provoca uma progressiva dilatação das cavidades cardíacas, levando a um quadro de insuficiência cardíaca (que é caracterizada por falta de ar ou cansaço ao fazer esforços).
