2021 foi mais um ano desafiador para a medicina. Ainda assim, a atualização profissional continuou em alta, a maior parte de forma virtual. O cardiologista Gilberto Lahorgue Nunes faz um breve resumo das principais novidades apresentadas na área da Cardiologia em 2021.
1. Estudo coreano envolvendo mais de 5,8 mil pacientes com infarto agudo do miocárdio em evolução, comparou a evolução clínica de 585 pacientes que chegaram tardiamente ao hospital (12-48h após o início dos sintomas) com aqueles que foram atendidos na emergência dentro das primeiras 12 horas do início da dor. Os pacientes que chegaram mais cedo ao hospital apresentaram uma mortalidade 35% menor do que aqueles que procuraram o atendimento de emergência após 12 horas de início dos sintomas. Este estudo reforça a importância do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas do infarto pelos pacientes e a necessidade de procurar o atendimento de emergência o mais rápido possível, a fim de que a coronária responsável pelo quadro de infarto pode ser desobstruída sem demora.
2. A publicação do acompanhamento de oito anos dos pacientes com estenose da válvula aórtica incluídos no estudo NOBLE demonstrou que a durabilidade da válvula implantada por cateter foi idêntica à da válvula implantada por cirurgia. Além disto, a sobrevida livre de eventos cardiovasculares foi igual nos dois grupos. Refletindo os resultados positivos do tratamento por cateter, um estudo americano envolvendo mais de 860 mil pacientes com estenose severa da válvula aórtica mostrou que a porcentagem de pacientes tratados de maneira menos invasiva (através do implante por cateter de uma nova válvula) tem crescido de maneira linear nos últimos anos, sendo que em 2016 mais de 40% dos pacientes com esta doença foram tratados por cateter.
3. Também a abordagem por cateter da insuficiência de outra válvula cardíaca (a válvula mitral) tem se mostrado um tratamento seguro e eficaz. O acompanhamento clínico de três anos do estudo COAPT mostrou que o tratamento por cateter da insuficiência da válvula mitral foi superior ao tratamento medicamentoso otimizado, estando associado a menor mortalidade e menor ocorrência de outras complicações.
4. A fibrilação atrial é uma arritmia cardíaca que aumenta o risco de acidente vascular cerebral (AVC) por embolização de coágulos originários do coração, especialmente de uma estrutura intracardíaca chamada apêndice atrial esquerdo. O estudo LAAOS III incluiu pacientes esta arritmia (a maioria em uso de anticoagulantes), submetidos a cirurgia cardíaca por doença de válvulas ou de coronárias e que foram aleatoriamente alocados para fechamento do apêndice atrial ou não. Os pacientes nos quais o apêndice foi fechado apresentaram uma redução expressiva da ocorrência de AVC ou de embolização a partir do coração. Resta agora saber se a oclusão do apêndice atrial esquerdo pode proporcionar o mesmo benefício em substituição ao uso de coagulantes, o que reduziria o risco de sangramentos importantes associados ao uso destes medicamentos. Como já existem dispositivos para realizar a oclusão do apêndice atrial por cateter, os novos estudos a serem realizados provavelmente utilizarão esta técnica menos invasiva no lugar da cirurgia.
5. Um outro importante estudo apresentado sobre o tema de fibrilação atrial e prevenção do AVC em 2021 foi o PRAGUE-17. Neste estudo, 451 pacientes portadores desta arritmia foram aleatoriamente colocados em dois grupos: o primeiro grupo recebeu o tratamento convencional com anticoagulantes e o segundo foi submetido ao fechamento por cateter do apêndice atrial esquerdo. Ao final do acompanhamento de três anos, o tratamento por cateter foi tão eficaz quanto os anticoagulantes em prevenir a ocorrência de AVC porém esteve associado a uma redução expressiva (da ordem de 25%) na ocorrência de sangramentos clinicamente importantes. Os resultados deste estudo sugerem que o fechamento por cateter do apêndice atrial pode ser uma alternativa mais segura ao uso de anticoagulantes nos pacientes portadores de fibrilação atrial.
6. Um outro estudo importante na área das intervenções em coronárias por cateter foi o MASTER-DAPT. Neste ensaio clínico foi demonstrado que, em pacientes com alto risco de sangramento submetidos ao implante dos stents farmacológicos mais modernos (de 3ª geração) e com polímeros (membrana que carrega o medicamento liberado pelo stent) bioabsorvíveis (ou seja, que e degradam espontaneamente e são absorvidos pelo organismo), o uso de dupla antiagregação plaquetária (medicamentos como a aspirina e o clopidogrel, que bloqueiam a ativação das plaquetas) pode ser encurtada para apenas um mês. Este achado é extremamente importante pois as recomendações atuais indicam que o uso destes dois medicamentos deve ser mantido por um período de três a seis meses. A redução do período da dupla antiagregação é benéfica pois quanto maior a duração deste tratamento, maior é o risco de o paciente apresentar sangramentos, inclusive os graves.
7. Um estudo comparativo entre pacientes com obstruções em mais de uma artéria coronária (chamada de doença multi-arterial) mostrou que a evolução do tratamento por cateter com o uso de stents mais modernos (de segunda ou terceira gerações) e a avaliação mais apurada do resultado final (através do emprego de exames de imagem intracoronária) do procedimento é capaz de melhorar os resultados em comparação com os resultados de estudo anterior envolvendo a mesma população de pacientes mas tratados com stents mais antigos (primeira geração). Desta forma, no estudo SYNTAX II houve uma redução de 46% na ocorrência de eventos cardíacos adversos no seguimento de cinco anos em comparação com o estudo SYNTAX I, com reduções inclusive na taxa de mortalidade tardia.
8. Consenso europeu recente destaca a correlação entre níveis elevados dos triglicerídeos e a ocorrências de eventos cardiovasculares, indicando que o aumento dos níveis dos triglicerídeos podem ser tão nocivos a saúde quanto os níveis altos de colesterol.
9. Vários estudos, entre os quais o DAPA-HF e o EMPEROR-Reduced comprovaram o benefício das chamadas glifozinas (uma classe de medicamentos originalmente desenvolvidos para tratar o diabetes) em pacientes portadores de insuficiência cardíaca, independente da presença ou não de diabetes associado. Estes estudos clínicos demonstraram que estes medicamentos reduzem de maneira expressivas as complicações a longo prazo dos pacientes portadores de insuficiência cardíaca, como a ocorrência de morte ou necessidade de novas internações hospitalares. Como consequência, esta classe de drogas passa a ter um papel fundamental no tratamento destes pacientes.
10. Finalmente, um estudo importante na área da hipertensão arterial foi apresentado no ano passado. No estudo STEP, mais de 8 mil pacientes idosos e hipertensos (idade entre 60 e 80 anos) foram randomizados para uma estratégia mais agressiva de redução da pressão sistólica (ou máxima) visando mantê-la entre 129-110 mmHg ou a estratégia atualmente empregada de tentar reduzir esta pressão para níveis entre 150-130 mmHg. A análise dos resultados após um período de dois anos mostrou que a redução mais agressiva da pressão arterial foi capaz de reduzir em 26% a ocorrência de complicações cardiovasculares, especialmente do acidente vascular cerebral (redução de 33%). Importante ressaltar que este benefício foi obtido com segurança, sem efeitos colaterais significativos. Estes achados sugerem que talvez seja necessário mudar as atuais recomendações das diretrizes médicas no sentido de ser mais agressivo no controle da pressão arterial, mesmo em pacientes idosos.
