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O implante por cateter da válvula aórtica é realizado, na maioria dos casos, através de uma punção de uma artéria (artéria femoral) na região da virilha. Naqueles pacientes que apresentam aterosclerose severa com estreitamento importante, calcificação intensa ou tortuosidade excessiva das artérias femorais ou ilíacas (que conectam as artérias femorais com a aorta abdominal) o procedimento pode ser realizado por vias alternativas (acessos trans-apical, axilar, carotídeo e outros).

Na maioria dos casos, o implante é realizado com sedação leve, sem a necessidade de anestesia geral ou intubação do paciente. Em alguns casos, inicialmente é feita uma dilatação da válvula estreitada com um cateter-balão e, posteriormente, a válvula por cateter é avançada e implantada por dentro da válvula aórtica do paciente.

Depois do implante, a avaliação do resultado é realizada utilizando-se injeções de contraste na artéria aorta e pelo ecocardiograma (ultrassom do coração). Após o término do procedimento, o paciente é observado por 24h na UTI ou numa unidade especial, com monitorização cardíaca. A alta hospitalar geralmente ocorre de 1 a 4 dias após o procedimento.



O médico cardiologista Dr. Glberto Lahorgue Nunes esclarece dúvidas frequentes de pacientes e de leitores do seu blog. Entre elas, as siglas e funções de alguns tratamentos realizados por cateter, como é o caso do TAVI.

TAVI

TAVI é a sigla que em inglês significa Transcatheter Aortic Valve Implantation e que traduzida para o português significa Implante Transcateter de Válvula Aórtica. Mesmo no Brasil costuma-se utilizar o termo TAVI pois esta sigla está consagrada mundialmente.

 

Como funciona

Nesse procedimento, uma válvula artificial feita de material biológico é implantada, de maneira minimamente invasiva, para substituir a válvula aórtica quando ela está estreitada (estenose), o que dificulta a ejeção de sangue pelo coração e provoca sintomas como falta de ar, dor no peito ou desmaios.

 



O Dr. Gilberto Lahorgue Nunes analisa estudo recente divulgado em publicação científica, que corrobora o uso do cateterismo como opção preferencial para o tratamento de pacientes idosos portadores de estenose grave da válvula aórtica.

Um importante estudo comparando os resultados do implante por cateter de válvula aórtica (TAVI) com a cirurgia de troca da válvula aórtica com peito aberto foi publicado neste mês na prestigiada revista científica JAMA.

Foram incluídos pacientes portadores de estenose severa da válvula aórtica e com risco cirúrgico moderadamente elevado (devido à idade ou presença de outras doenças associadas), atendidos em todos os 34 hospitais do Reino Unido que integram o Serviço Nacional de Saúde (equivalente ao nosso SUS) e capacitados para a realização do tratamento da válvula aórtica por cateter.

Os 913 pacientes incluídos no estudo foram aleatoriamente encaminhados para o implante por cateter (458 pacientes) ou para cirurgia (455 pacientes). No final do acompanhamento de um ano, a taxa de mortalidade por qualquer causa foi menor no grupo do tratamento por cateter (4,6% de morte) em comparação com o grupo que foi operado (6,6% de morte).

 

Esse estudo é muito importante, pois confirma que, mesmo incluindo hospitais não selecionados e utilizando diferentes prótese implantáveis por cateter (e não apenas prótese de um só fabricante como em estudos anteriores), os resultados desse tratamento não-invasivo são equivalentes ou talvez até superiores aos obtidos pela cirurgia de peito aberto.

Esses achados confirmam a tendência atual de indicar o tratamento por cateter como a opção preferencial para o tratamento de pacientes idosos portadores de estenose grave da válvula aórtica.

 



Existe uma série de diferentes métodos diagnósticos em Cardiologia, desde exames não invasivos até os exames invasivos. Exemplos de exames não invasivos são o eletrocardiograma, o teste de esforço e o ecocardiograma, entre outros. O cateterismo cardíaco é um exame invasivo que consiste na introdução de um cateter no sistema vascular (artéria ou veia) e que visa a confirmação de uma suspeita da presença ou não de problemas cardíacos ou vasculares sugerida pelos testes não-invasivos. O cateterismo cardíaco também pode ser realizado para para fins de tratamento.

Na área da Cardiologia, o cateterismo diagnóstico é realizado, geralmente, para a visualização das artérias coronárias e a identificação de obstruções (estenoses) destes vasos. Neste caso, este exame é chamado de cinecoronariografia. Por outro lado, atualmente, o cateterismo pode ser realizado para a tratamento de uma série de doenças cardíacas como, por exemplo, as obstruções das artérias coronárias (neste caso o procedimento é chamado de angioplastia coronariana com implante de stent) e as falhas de funcionamento das válvulas cardíacas (neste caso, chamado de implante de válvula por cateter ou reparo valvular por cateter).

Com a disseminação e diversificação dos tratamentos por cateter, cada vez menos existe a necessidade de recorrer-se à cirurgia cardíaca de peito aberto para o tratamento das afecções cardiológicas. O tratamento por cateter possui uma série de vantagens sobre a cirurgia convencional, sendo menos invasivo, de recuperação mais rápida e, consequentemente, associado a um menor tempo de internação e a uma recuperação mais rápida.

Nesse artigo, vamos apresentar tudo o que você precisa saber sobre o cateterismo cardíaco, tanto para fins de diagnóstico quanto de tratamento. Com esse conhecimento, você vai se sentir mais seguro e confiante para realizar o procedimento, caso ele seja indicado pelo seu médico.

 

1. O que é cateterismo cardíaco?

O cateterismo cardíaco é um nome genérico utilizado para se referir a um procedimento diagnóstico cardiológico, no qual um cateter (pequeno tubo) é introduzido por uma artéria ou veia periférica e avançado até o coração. Esse tipo de procedimento invasivo é realizado, geralmente, para determinação da presença ou não de obstruções (estreitamentos) das artérias coronárias (neste caso, ele é chamado de cinecoronariografia). Além de ser o padrão-ouro para a identificação destas obstruções, a cinecoronariografia também determina se há a necessidade ou não do seu tratamento. Quando o cateterismo cardíaco é realizado visando o tratamento das obstruções de coronárias ele é denominado angioplastia coronária (ver item 2).

 

Quando será necessário fazer um cateterismo cardíaco?

Antes de responder essa pergunta, existe outra a ser respondida: quando você deve procurar um cardiologista? Geralmente, recomenda-se que, a partir dos 40 anos de idade, todas as pessoas façam uma avaliação cardiológica de rotina. Indivíduos com histórico de doença cardíaca na família ou que apresentem fatores de risco, como diabetes, hipertensão, fumo, obesidade ou aumento de colesterol devem fazer esse tipo de avaliação mais cedo ainda.

Por outro lado, ao observar a presença de sintomas que possam sugerir a presença de uma doença cardíaca – dor no peito, cansaço, falta de ar, palpitações – o cardiologista deve ser consultado, independente da idade do paciente. A partir dessa consulta, o médico cardiologista irá solicitar os exames necessários para avaliar a presença ou não de problemas cardíacos. Esses exames normalmente incluem exames laboratoriais e exames não invasivos como o eletrocardiograma, o teste ergométrico e o ecocardiograma, entre outros. Dependendo dos resultados desses exames iniciais ou da intensidade ou gravidade dos sintomas apresentados pelo paciente, pode ser necessária a realização de uma avaliação invasiva pelo cateterismo cardíaco diagnóstico.

Esse procedimento é realizado por um Cardiologista Intervencionista e serve para confirmação da suspeita diagnóstica e para a definição da melhor estratégia de tratamento.

A saber:

O Cardiologista Intervencionista é um cardiologista que tem especialização na área de realização de exames e procedimentos por cateter. Isso inclui o tratamento das obstruções das coronárias, das doenças das válvulas cardíacas e de outras doenças que envolvam o coração e o sistema vascular.

 

Como é realizado o cateterismo cardíaco?

O cateterismo cardíaco (cinecoronariografia) é realizado por intermédio da punção de uma artéria ou veia e a introdução de um cateter até o coração.

A realização do cateterismo do coração utilizando a punção de uma veia (geralmente localizada na região da virilha) é, na maioria das vezes, feita nos pacientes (crianças ou adolescentes) portadores de malformações congênitas do coração ou no estudo das arritmias e dos bloqueios do sistema de condução elétrico do coração (esse último tipo de cateterismo é chamado de estudo eletrofisiológico). Nas demais modalidades de cateterismo cardíaco, utiliza-se a punção de uma artéria localizada na região da virilha (chamado cateterismo pela via femoral) ou na região do punho (chamado de cateterismo pela via radial).

Após a punção da artéria, cateteres são avançados até a junção da artéria aorta com o coração e os óstios das artérias coronárias (coronárias direita e esquerda) são cateterizados. Através do cateter, é injetado um tipo de contraste que opacifica as coronárias, sendo realizadas injeções em vários ângulos diferentes para determinar a presença ou não de obstruções. Essas imagens são registradas e armazenadas em um CD. Ao final do exame é necessário estancar o sangramento pelo local da punção da artéria.

Se o exame foi realizado pela virilha, é feita uma compressão manual do local da punção por 15-20 minutos e, posteriormente, o paciente necessita permanecer deitado por um período de 4-5 horas a fim de evitar a ocorrência de sangramentos no local. Por outro lado, se o exame foi feito pelo punho, coloca-se uma pulseira no punho ou faz-se um curativo compressivo no local. Nesse caso, o paciente pode caminhar imediatamente após o final do exame, não havendo necessidade de repouso no leito. Na maioria dos casos, a cinecoronariografia é realizada de forma ambulatorial, com o paciente sendo liberado para casa após 3-4 horas quando realizado pelo punho e após 5-6 horas quando realizado pela virilha.

 

2. Como podem ser tratadas as obstruções das coronárias?

O tratamento de obstruções das coronárias pode ser feito de duas maneiras. A primeira delas é por meio da cirurgia de peito aberto, em que são implantadas pontes de safena e de artéria mamária. Esse tipo de tratamento é reservado, hoje em dia, para os pacientes que possuem doença muito avançada ou muito difusa, em que várias coronárias e vários ramos apresentam múltiplas obstruções.

Nos dias atuais, na grande maioria dos casos é possível tratar estas obstruções de maneira menos invasiva por meio da angioplastia com implante dos stents coronários. A angioplastia consiste na dilatação das obstruções utilizando um cateter balão e, posteriormente, o implante das próteses metálicas, chamadas de stents. Geralmente, a angioplastia coronária é realizada no mesmo procedimento da cinecoronariografia apenas naqueles pacientes internados devido a quadros coronarianos agudos (como a angina instável e o infarto do miocárdio). Já nos pacientes estáveis, o cateterismo diagnóstico é realizado de maneira ambulatorial e a angioplastia programada para um outro momento.

O tratamento das obstruções das coronárias por cateter pode ser realizado por duas vias de acesso, da mesma maneira que o cateterismo diagnóstico. A primeira delas, utilizada há mais tempo, envolve a punção de uma artéria localizada na região da virilha (artéria femoral). Mais recentemente, outra via de acesso ainda menos invasiva foi desenvolvida, utilizando a punção de uma artéria localizada no punho (artéria radial). A utilização da artéria radial apresenta várias vantagens em relação ao acesso tradicional, pela virilha. Você pode obter mais informações sobre essa via de acesso e suas vantagens na aba “Acesso Radial”.

 

3. Que outros tipos de tratamento podem ser feitos por cateter?

Em anos recentes, houve uma expansão das indicações e das técnicas de tratamento por cateter para permitir também a abordagem de outras doenças além das obstruções das artérias coronárias. Dessa forma, técnicas por cateter podem ser empregadas para o tratamento das disfunções da válvula mitral (estenose e, mais recentemente, a insuficiencia), da válvula aórtica (estenose e insuficiencia), a correção de defeitos congênitos em adultos (persistência do canal arterial, comunicação interventricular e interatrial, fístulas), miocardiopatia hipertrófica e para a prevenção do acidente vascular cerebral (oclusão forame oval patente e do apêndice atrial esquerdo).

Os resultados de excelência da abordagem por cateter e a confirmação da sua eficácia em estudos clínicos controlados fazem com que, em muitos casos, este tipo de tratamento seja atualmente considerado o método de eleição na maioria dos pacientes, reservando a correção cirúrgica convencional (com abertura do tórax) como uma segunda opção.

 

Principais dúvidas dos pacientes

Muitas perguntas chegam à nossa clínica de cardiologia em Porto Alegre. O médico Cardiologista Intervencionista Dr. Gilberto Lahorgue Nunes esclarece as principais dúvidas dos pacientes, de forma a reduzir a ansiedade com relação ao procedimento.
Confira algumas das questões e dúvidas mais frequentes trazidas pelos nossos pacientes.

 

Cateterismo é perigoso?

O cateterismo cardíaco é um exame necessário, muitas vezes, para o esclarecimento de doenças cardíacas e definir o grau de severidade do comprometimento cardíaco. Hoje em dia, esse é um procedimento de rotina e extremamente seguro, com baixo risco de complicações ou de morte.

O risco de morte durante um cateterismo cardíaco é em torno de 0,05%, e a chance de haver alguma complicação vascular grave (relacionada ao local no qual foi feita a punção da artéria) também é absolutamente infrequente, com incidência de 0,2 a 0,3%. Outras complicações, como a ocorrência de um acidente vascular cerebral ou a necessidade de realização de cirurgia de urgência também são muito raras (incidência < 1%).

 

Quanto tempo demora o procedimento de cateterismo?

Na maioria dos casos, o cateterismo cardíaco é utilizado como sinônimo da cinecoronariografia, que é um tipo de cateterismo do coração cujo objetivo é visualizar as artérias coronárias (que são os vasos que irrigam o músculo cardíaco) a fim de detectar a presença ou não de obstruções (ou bloqueios) dessas artérias. Este tipo de exame geralmente tem uma duração média de 20 a 30 minutos. Quando o cateterismo é realizado para fins de tratamento, o tempo de duração do procedimento depende da complexidade do caso a ser abordado.

 

Como é a recuperação após um cateterismo?

O tempo de recuperação no hospital depende da via de acesso utilizada para realização do exame. Se foi pela artéria do punho, o paciente fica em observação por um período de três a quatro horas. Durante esse tempo, o paciente pode ficar sentado e caminhar. O curativo (ou a pulseira) é retirado ainda no hospital, sendo substituído uma bandagem simples (tipo Band-Aid), antes da liberação para casa.

Se o procedimento foi realizado pela virilha, o tempo de recuperação no hospital é de cinco a seis horas. Durante esse período o paciente deve ficar deitado e sem mexer a perna na qual foi realizado o exame, não podendo sentar nem caminhar. Após a alta para casa, recomenda-se não forçar a perna do exame até o dia seguinte.

 

É normal sentir dor no braço após um cateterismo pelo punho?

Desconforto ou dor intensos associados ao cateterismo são raros, especialmente quando o exame foi realizado pelo punho. O desconforto associado ao procedimento é, de modo geral, de leve intensidade e restrito ao período durante o qual os cateteres são manipulados. Após a retirada dos cateteres, o paciente pode sentir uma sensação de pressão no punho pela ação do curativo compressivo ou da pulseira de compressão (que são utilizados para selar o local da punção da artéria). Se após a alta do hospital o paciente persistir com desconforto significativo ou desenvolver dor forte ao longo do braço, ele deve retornar ao hospital para ser reavaliado. Quando o procedimento é realizado pela virilha, o desconforto normalmente se restringe à necessidade de permanecer em repouso no leito. Dor ou a ocorrência de inchaço no local da punção não são normais e requerem reavaliação pela equipe médica.

 

Como é o preparo para o cateterismo?

O preparo para o cateterismo é bastante simples, sendo recomendado apenas que o paciente fique em jejum por um período de seis horas antes do exame. Se o paciente é diabético e usa uma medicação à base de uma substância chamada metformina, recomenda-se que ela seja suspensa na véspera do exame. Se o paciente usa algum tipo de anticoagulante (medicamentos que impedem a coagulação do sangue) deve comunicar o nome do medicamento ao fazer o agendamento do exame a fim de ser orientado quanto ao tempo de suspensão deste medicamento.

No caso de o paciente ter apresentado anteriormente alergia ao realizar um exame que utiliza contraste a base de iodo (como por exemplo a tomografia) este histórico deve ser comunicado ao fazer o agendamento do exame, pois nesses casos é recomendado o uso de medicamentos antialérgicos antes da realização do procedimento. Também é recomendado que pacientes com histórico de alergia intensa a frutos do mar ou a algum medicamento comunique esse fato previamente.

 

Após o cateterismo, o paciente sente muitas dores?

Não, o normal é não sentir dor nenhuma ou mínimo desconforto após o exame, especialmente após a liberação para casa. A presença de dor importante não é normal e pode significar a ocorrência de algum tipo de complicação. Nesse caso, o paciente deve retornar imediatamente ao hospital aonde o exame foi realizado para ser avaliado.

 

Quais os efeitos colaterais do cateterismo?

O cateterismo cardíaco não apresenta efeitos colaterais. As reações mais comuns relacionadas à realização desse exame são o desconforto decorrente da progressão e/ou manipulação dos cateteres, náuseas e, eventualmente, os vômitos. O cateterismo cardíaco é um exame altamente seguro e, quando realizado por profissional experiente e utilizando técnica adequada, as complicações são extremamente raras. Na maioria esmagadora dos casos, é um exame muito bem tolerado, rápido e associado a mínimo desconforto.

As complicações que podem acontecer são geralmente relacionadas ao local da punção da artéria, como os hematomas, o pseudoaneurisma e a fistula arteriovenosa (sendo estas duas últimas ocorrências pouco frequentes). Importante ressaltar que a realização do cateterismo pelo punho (pela via radial) reduz de maneira significativa o risco de surgimento de complicações no local da punção em comparação com o acesso pela perna (femoral), além de ser mais confortável para o paciente e permitir a liberação mais precoce do hospital.



Essa é uma questão importante quando um paciente que não possui convênio de saúde – e não deseja enfrentar a burocracia e as filas do SUS) – necessita ser submetido a um cateterismo cardíaco. O médico cardiologista intervencionista Dr. Gilberto Lahorgue Nunes esclarece que o valor a ser cobrado tanto pelo médico quanto pelo hospital depende do objetivo da realização do cateterismo, se para fins diagnósticos ou visando algum tipo de tratamento por cateter.

Um cateterismo realizado para diagnóstico da presença ou não de um problema cardíaco possui um custo menor pois é um procedimento mais simples, com menor uso de materiais e que, geralmente, não requer internação.

Por outro lado, o preço de um cateterismo terapêutico, ou seja, no qual será realizado um tratamento por cateter de um problema cardíaco, vai depender muito do tipo de intervenção a qual o paciente precisa ser submetido. O grau de complexidade de cada tratamento, a quantidade de materiais, o tipo e quantidade de próteses a serem utilizadas (stents, válvula cardíaca, etc.), o quadro clínico e a urgência do procedimento é que vão determinar o valor a ser cobrado tanto pelo hospital quanto pelo médico.

Dessa forma, para se definir o custo total de um procedimento por cateter é necessário definir as questões acima citadas. Consequentemente, para se ter um valor mais preciso, recomenda-se entrar em contato com o cardiologista para determinar qual o procedimento a ser realizado e a estimativa de consumo de materiais que serão utilizados.



A aterosclerose (depósito de gordura na parede do vaso) das artérias coronárias pode se manifestar de maneira súbita, como um quadro agudo de dor no peito intensa. Essa instabilização é causada pela formação de um coágulo sobre a placa de gordura, levando a uma redução abrupta do fluxo de sangue pela coronária.

Se o coágulo não interrompe completamente o fluxo de sangue, mas o suficiente para causar uma elevação das enzimas cardíacas (sinalizando a morte de algumas fibras do músculo cardíaco), está configurado um quadro de infarto sem supradesnível do segmento ST (ou infarto incompleto), pois a maior parte do músculo cardíaco irrigado por esta coronária sobrevive.

Esse foi o quadro apresentado recentemente pelo Gen. Santos Cruz, ex-ministro do atual governo e potencial candidato à Presidência da República. Como é recomendado pelas diretrizes médicas, o Gen. Santos Cruz foi submetido a um cateterismo cardíaco de urgência para identificar qual a coronária comprometida seguido da desobstrução da artéria afetada e do implante de um stent (pequena prótese metálica).

Essa abordagem permite uma rápida e praticamente completa recuperação do paciente e evita danos maiores ao músculo cardíaco. Nas fotos, um exemplo de um paciente com quadro clínico semelhante e que tratamos recentemente com o implante de um stent coronário.



Mais uma dúvida trazida por pacientes da clínica de cardiologia do Dr. Gilberto Lahorgue Nunes.
O médico cardiologista esclarece que não há diferença para esse grupo de pacientes

O cateterismo em diabéticos funciona da mesma maneira que o exame de cateterismo diagnóstico realizado em não diabéticos.
É um exame extremamente seguro, com baixíssimo índice de complicações.

O único cuidado que se tem que ter é que, nos pacientes diabéticos que tomam medicação cujo nome genérico é metformina, recomenda-se que o uso do medicamento seja suspenso de um a dois dias antes da realização do procedimento, para minimizar a ocorrência de complicações renais pós-exame.



Essa é mais uma questão que preocupa os pacientes de forma geral.
O médico cardiologista Dr. Gilberto Lahorgue Nunes esclarece sobre a segurança do procedimento e o baixo índice de complicações.

 

O cateterismo é um exame diagnóstico realizado por intermédio da punção de uma artéria ou veia e a introdução de cateteres até o coração. É um procedimento invasivo absolutamente seguro, com baixa incidência de complicações graves, geralmente abaixo de 1% dos casos. Consequentemente, é muito raro que ele deixe qualquer tipo de sequela, desde que, evidentemente, o exame tenha sido feito sem complicações.

O cateterismo cardíaco terapêutico – que seria a angioplastia, na qual é feito um tratamento por cateter -, também é um procedimento seguro e associado a baixas taxas de complicações. A ocorrência dessas, a exemplo do observado no cateterismo diagnóstico, está mais na dependência da situação clínica do paciente do que do procedimento em si.



O médico cardiologista Gilberto Lahorgue Nunes destaca que, inicialmente, é importante esclarecer que o músculo cardíaco é irrigado por artérias e não por veias. Confira. 

Em primeiro lugar é bom lembrar que o músculo cardíaco é irrigado por artérias e não por veias. Essas artérias são chamadas de artérias coronárias, que têm esse nome porque elas lembram uma coroa de espinhos envolvendo a superfície do músculo cardíaco.

Estenose grave da artéria coronária direita.

O processo de obstrução dessas artérias se dá devido a uma doença chamada aterosclerose, que é a deposição gradual de gordura na parede dos vasos. Isso faz com que, inicialmente, essa parede fique mais espessada e, posteriormente, comece a desenvolver áreas de obstrução, que vão crescendo ao longo do tempo, até causar uma restrição ao fluxo de sangue. Ou seja, reduzindo a quantidade de sangue e oxigênio que chega ao músculo cardíaco, irrigado por essa coronária que apresenta essa obstrução.

O processo de aterosclerose começa muito cedo na vida. Existem evidências de crianças e adolescentes já com pequenas placas de gordura nas artérias coronárias no seu estágio inicial nessa faixa etária.

Na dependência de fatores de risco que podem acelerar esse processo, tais como fumo, obesidade, presença de colesterol alto, pressão alta e diabete, essa progressão da obstrução pode continuar ao longo dos anos, levando ao surgimento de sintomas – dor no peito ou cansaço desproporcional ao se fazer uma atividade física. No extremo dessa situação, podem levar a uma oclusão total da coronária, causando um quadro de infarto agudo do miocárdio.



2021 foi mais um ano desafiador para a medicina. Ainda assim, a atualização profissional continuou em alta, a maior parte de forma virtual. O cardiologista Gilberto Lahorgue Nunes faz um breve resumo das principais novidades apresentadas na área da Cardiologia em 2021.

1. Estudo coreano envolvendo mais de 5,8 mil pacientes com infarto agudo do miocárdio em evolução, comparou a evolução clínica de 585 pacientes que chegaram tardiamente ao hospital (12-48h após o início dos sintomas) com aqueles que foram atendidos na emergência dentro das primeiras 12 horas do início da dor. Os pacientes que chegaram mais cedo ao hospital apresentaram uma mortalidade 35% menor do que aqueles que procuraram o atendimento de emergência após 12 horas de início dos sintomas. Este estudo reforça a importância do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas do infarto pelos pacientes e a necessidade de procurar o atendimento de emergência o mais rápido possível, a fim de que a coronária responsável pelo quadro de infarto pode ser desobstruída sem demora.

 

2. A publicação do acompanhamento de oito anos dos pacientes com estenose da válvula aórtica incluídos no estudo NOBLE demonstrou que a durabilidade da válvula implantada por cateter foi idêntica à da válvula implantada por cirurgia. Além disto, a sobrevida livre de eventos cardiovasculares foi igual nos dois grupos. Refletindo os resultados positivos do tratamento por cateter, um estudo americano envolvendo mais de 860 mil pacientes com estenose severa da válvula aórtica mostrou que a porcentagem de pacientes tratados de maneira menos invasiva (através do implante por cateter de uma nova válvula) tem crescido de maneira linear nos últimos anos, sendo que em 2016 mais de 40% dos pacientes com esta doença foram tratados por cateter.

 

 

3. Também a abordagem por cateter da insuficiência de outra válvula cardíaca (a válvula mitral) tem se mostrado um tratamento seguro e eficaz. O acompanhamento clínico de três anos do estudo COAPT mostrou que o tratamento por cateter da insuficiência da válvula mitral foi superior ao tratamento medicamentoso otimizado, estando associado a menor mortalidade e menor ocorrência de outras complicações.

 

 

 

4. A fibrilação atrial é uma arritmia cardíaca que aumenta o risco de acidente vascular cerebral (AVC) por embolização de coágulos originários do coração, especialmente de uma estrutura intracardíaca chamada apêndice atrial esquerdo. O estudo LAAOS III incluiu pacientes esta arritmia (a maioria em uso de anticoagulantes), submetidos a cirurgia cardíaca por doença de válvulas ou de coronárias e que foram aleatoriamente alocados para fechamento do apêndice atrial ou não. Os pacientes nos quais o apêndice foi fechado apresentaram uma redução expressiva da ocorrência de AVC ou de embolização a partir do coração. Resta agora saber se a oclusão do apêndice atrial esquerdo pode proporcionar o mesmo benefício em substituição ao uso de coagulantes, o que reduziria o risco de sangramentos importantes associados ao uso destes medicamentos. Como já existem dispositivos para realizar a oclusão do apêndice atrial por cateter, os novos estudos a serem realizados provavelmente utilizarão esta técnica menos invasiva no lugar da cirurgia.

5. Um outro importante estudo apresentado sobre o tema de fibrilação atrial e prevenção do AVC em 2021 foi o PRAGUE-17. Neste estudo, 451 pacientes portadores desta arritmia foram aleatoriamente colocados em dois grupos: o primeiro grupo recebeu o tratamento convencional com anticoagulantes e o segundo foi submetido ao fechamento por cateter do apêndice atrial esquerdo. Ao final do acompanhamento de três anos, o tratamento por cateter foi tão eficaz quanto os anticoagulantes em prevenir a ocorrência de AVC porém esteve associado a uma redução expressiva (da ordem de 25%) na ocorrência de sangramentos clinicamente importantes. Os resultados deste estudo sugerem que o fechamento por cateter do apêndice atrial pode ser uma alternativa mais segura ao uso de anticoagulantes nos pacientes portadores de fibrilação atrial.

 

 

6. Um outro estudo importante na área das intervenções em coronárias por cateter foi o MASTER-DAPT. Neste ensaio clínico foi demonstrado que, em pacientes com alto risco de sangramento submetidos ao implante dos stents farmacológicos mais modernos (de 3ª geração) e com polímeros (membrana que carrega o medicamento liberado pelo stent) bioabsorvíveis (ou seja, que e degradam espontaneamente e são absorvidos pelo organismo), o uso de dupla antiagregação plaquetária (medicamentos como a aspirina e o clopidogrel, que bloqueiam a ativação das plaquetas) pode ser encurtada para apenas um mês. Este achado é extremamente importante pois as recomendações atuais indicam que o uso destes dois medicamentos deve ser mantido por um período de três a seis meses. A redução do período da dupla antiagregação é benéfica pois quanto maior a duração deste tratamento, maior é o risco de o paciente apresentar sangramentos, inclusive os graves.

 

7. Um estudo comparativo entre pacientes com obstruções em mais de uma artéria coronária (chamada de doença multi-arterial) mostrou que a evolução do tratamento por cateter com o uso de stents mais modernos (de segunda ou terceira gerações) e a avaliação mais apurada do resultado final (através do emprego de exames de imagem intracoronária) do procedimento é capaz de melhorar os resultados em comparação com os resultados de estudo anterior envolvendo a mesma população de pacientes mas tratados com stents mais antigos (primeira geração). Desta forma, no estudo SYNTAX II houve uma redução de 46% na ocorrência de eventos cardíacos adversos no seguimento de cinco anos em comparação com o estudo SYNTAX I, com reduções inclusive na taxa de mortalidade tardia.

 

8. Consenso europeu recente destaca a correlação entre níveis elevados dos triglicerídeos e a ocorrências de eventos cardiovasculares, indicando que o aumento dos níveis dos triglicerídeos podem ser tão nocivos a saúde quanto os níveis altos de colesterol.

 

9. Vários estudos, entre os quais o DAPA-HF e o EMPEROR-Reduced comprovaram o benefício das chamadas glifozinas (uma classe de medicamentos originalmente desenvolvidos para tratar o diabetes) em pacientes portadores de insuficiência cardíaca, independente da presença ou não de diabetes associado. Estes estudos clínicos demonstraram que estes medicamentos reduzem de maneira expressivas as complicações a longo prazo dos pacientes portadores de insuficiência cardíaca, como a ocorrência de morte ou necessidade de novas internações hospitalares. Como consequência, esta classe de drogas passa a ter um papel fundamental no tratamento destes pacientes.

 

10. Finalmente, um estudo importante na área da hipertensão arterial foi apresentado no ano passado. No estudo STEP, mais de 8 mil pacientes idosos e hipertensos (idade entre 60 e 80 anos) foram randomizados para uma estratégia mais agressiva de redução da pressão sistólica (ou máxima) visando mantê-la entre 129-110 mmHg ou a estratégia atualmente empregada de tentar reduzir esta pressão para níveis entre 150-130 mmHg. A análise dos resultados após um período de dois anos mostrou que a redução mais agressiva da pressão arterial foi capaz de reduzir em 26% a ocorrência de complicações cardiovasculares, especialmente do acidente vascular cerebral (redução de 33%). Importante ressaltar que este benefício foi obtido com segurança, sem efeitos colaterais significativos. Estes achados sugerem que talvez seja necessário mudar as atuais recomendações das diretrizes médicas no sentido de ser mais agressivo no controle da pressão arterial, mesmo em pacientes idosos.


Dr. Gilberto Nunes | Clínica Cardiologista Porto Alegre

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