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A aterosclerose (depósito de gordura na parede do vaso) das artérias coronárias pode se manifestar de maneira súbita, como um quadro agudo de dor no peito intensa. Essa instabilização é causada pela formação de um coágulo sobre a placa de gordura, levando a uma redução abrupta do fluxo de sangue pela coronária.

Se o coágulo não interrompe completamente o fluxo de sangue, mas o suficiente para causar uma elevação das enzimas cardíacas (sinalizando a morte de algumas fibras do músculo cardíaco), está configurado um quadro de infarto sem supradesnível do segmento ST (ou infarto incompleto), pois a maior parte do músculo cardíaco irrigado por esta coronária sobrevive.

Esse foi o quadro apresentado recentemente pelo Gen. Santos Cruz, ex-ministro do atual governo e potencial candidato à Presidência da República. Como é recomendado pelas diretrizes médicas, o Gen. Santos Cruz foi submetido a um cateterismo cardíaco de urgência para identificar qual a coronária comprometida seguido da desobstrução da artéria afetada e do implante de um stent (pequena prótese metálica).

Essa abordagem permite uma rápida e praticamente completa recuperação do paciente e evita danos maiores ao músculo cardíaco. Nas fotos, um exemplo de um paciente com quadro clínico semelhante e que tratamos recentemente com o implante de um stent coronário.



2021 foi mais um ano desafiador para a medicina. Ainda assim, a atualização profissional continuou em alta, a maior parte de forma virtual. O cardiologista Gilberto Lahorgue Nunes faz um breve resumo das principais novidades apresentadas na área da Cardiologia em 2021.

1. Estudo coreano envolvendo mais de 5,8 mil pacientes com infarto agudo do miocárdio em evolução, comparou a evolução clínica de 585 pacientes que chegaram tardiamente ao hospital (12-48h após o início dos sintomas) com aqueles que foram atendidos na emergência dentro das primeiras 12 horas do início da dor. Os pacientes que chegaram mais cedo ao hospital apresentaram uma mortalidade 35% menor do que aqueles que procuraram o atendimento de emergência após 12 horas de início dos sintomas. Este estudo reforça a importância do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas do infarto pelos pacientes e a necessidade de procurar o atendimento de emergência o mais rápido possível, a fim de que a coronária responsável pelo quadro de infarto pode ser desobstruída sem demora.

 

2. A publicação do acompanhamento de oito anos dos pacientes com estenose da válvula aórtica incluídos no estudo NOBLE demonstrou que a durabilidade da válvula implantada por cateter foi idêntica à da válvula implantada por cirurgia. Além disto, a sobrevida livre de eventos cardiovasculares foi igual nos dois grupos. Refletindo os resultados positivos do tratamento por cateter, um estudo americano envolvendo mais de 860 mil pacientes com estenose severa da válvula aórtica mostrou que a porcentagem de pacientes tratados de maneira menos invasiva (através do implante por cateter de uma nova válvula) tem crescido de maneira linear nos últimos anos, sendo que em 2016 mais de 40% dos pacientes com esta doença foram tratados por cateter.

 

 

3. Também a abordagem por cateter da insuficiência de outra válvula cardíaca (a válvula mitral) tem se mostrado um tratamento seguro e eficaz. O acompanhamento clínico de três anos do estudo COAPT mostrou que o tratamento por cateter da insuficiência da válvula mitral foi superior ao tratamento medicamentoso otimizado, estando associado a menor mortalidade e menor ocorrência de outras complicações.

 

 

 

4. A fibrilação atrial é uma arritmia cardíaca que aumenta o risco de acidente vascular cerebral (AVC) por embolização de coágulos originários do coração, especialmente de uma estrutura intracardíaca chamada apêndice atrial esquerdo. O estudo LAAOS III incluiu pacientes esta arritmia (a maioria em uso de anticoagulantes), submetidos a cirurgia cardíaca por doença de válvulas ou de coronárias e que foram aleatoriamente alocados para fechamento do apêndice atrial ou não. Os pacientes nos quais o apêndice foi fechado apresentaram uma redução expressiva da ocorrência de AVC ou de embolização a partir do coração. Resta agora saber se a oclusão do apêndice atrial esquerdo pode proporcionar o mesmo benefício em substituição ao uso de coagulantes, o que reduziria o risco de sangramentos importantes associados ao uso destes medicamentos. Como já existem dispositivos para realizar a oclusão do apêndice atrial por cateter, os novos estudos a serem realizados provavelmente utilizarão esta técnica menos invasiva no lugar da cirurgia.

5. Um outro importante estudo apresentado sobre o tema de fibrilação atrial e prevenção do AVC em 2021 foi o PRAGUE-17. Neste estudo, 451 pacientes portadores desta arritmia foram aleatoriamente colocados em dois grupos: o primeiro grupo recebeu o tratamento convencional com anticoagulantes e o segundo foi submetido ao fechamento por cateter do apêndice atrial esquerdo. Ao final do acompanhamento de três anos, o tratamento por cateter foi tão eficaz quanto os anticoagulantes em prevenir a ocorrência de AVC porém esteve associado a uma redução expressiva (da ordem de 25%) na ocorrência de sangramentos clinicamente importantes. Os resultados deste estudo sugerem que o fechamento por cateter do apêndice atrial pode ser uma alternativa mais segura ao uso de anticoagulantes nos pacientes portadores de fibrilação atrial.

 

 

6. Um outro estudo importante na área das intervenções em coronárias por cateter foi o MASTER-DAPT. Neste ensaio clínico foi demonstrado que, em pacientes com alto risco de sangramento submetidos ao implante dos stents farmacológicos mais modernos (de 3ª geração) e com polímeros (membrana que carrega o medicamento liberado pelo stent) bioabsorvíveis (ou seja, que e degradam espontaneamente e são absorvidos pelo organismo), o uso de dupla antiagregação plaquetária (medicamentos como a aspirina e o clopidogrel, que bloqueiam a ativação das plaquetas) pode ser encurtada para apenas um mês. Este achado é extremamente importante pois as recomendações atuais indicam que o uso destes dois medicamentos deve ser mantido por um período de três a seis meses. A redução do período da dupla antiagregação é benéfica pois quanto maior a duração deste tratamento, maior é o risco de o paciente apresentar sangramentos, inclusive os graves.

 

7. Um estudo comparativo entre pacientes com obstruções em mais de uma artéria coronária (chamada de doença multi-arterial) mostrou que a evolução do tratamento por cateter com o uso de stents mais modernos (de segunda ou terceira gerações) e a avaliação mais apurada do resultado final (através do emprego de exames de imagem intracoronária) do procedimento é capaz de melhorar os resultados em comparação com os resultados de estudo anterior envolvendo a mesma população de pacientes mas tratados com stents mais antigos (primeira geração). Desta forma, no estudo SYNTAX II houve uma redução de 46% na ocorrência de eventos cardíacos adversos no seguimento de cinco anos em comparação com o estudo SYNTAX I, com reduções inclusive na taxa de mortalidade tardia.

 

8. Consenso europeu recente destaca a correlação entre níveis elevados dos triglicerídeos e a ocorrências de eventos cardiovasculares, indicando que o aumento dos níveis dos triglicerídeos podem ser tão nocivos a saúde quanto os níveis altos de colesterol.

 

9. Vários estudos, entre os quais o DAPA-HF e o EMPEROR-Reduced comprovaram o benefício das chamadas glifozinas (uma classe de medicamentos originalmente desenvolvidos para tratar o diabetes) em pacientes portadores de insuficiência cardíaca, independente da presença ou não de diabetes associado. Estes estudos clínicos demonstraram que estes medicamentos reduzem de maneira expressivas as complicações a longo prazo dos pacientes portadores de insuficiência cardíaca, como a ocorrência de morte ou necessidade de novas internações hospitalares. Como consequência, esta classe de drogas passa a ter um papel fundamental no tratamento destes pacientes.

 

10. Finalmente, um estudo importante na área da hipertensão arterial foi apresentado no ano passado. No estudo STEP, mais de 8 mil pacientes idosos e hipertensos (idade entre 60 e 80 anos) foram randomizados para uma estratégia mais agressiva de redução da pressão sistólica (ou máxima) visando mantê-la entre 129-110 mmHg ou a estratégia atualmente empregada de tentar reduzir esta pressão para níveis entre 150-130 mmHg. A análise dos resultados após um período de dois anos mostrou que a redução mais agressiva da pressão arterial foi capaz de reduzir em 26% a ocorrência de complicações cardiovasculares, especialmente do acidente vascular cerebral (redução de 33%). Importante ressaltar que este benefício foi obtido com segurança, sem efeitos colaterais significativos. Estes achados sugerem que talvez seja necessário mudar as atuais recomendações das diretrizes médicas no sentido de ser mais agressivo no controle da pressão arterial, mesmo em pacientes idosos.



Em artigo publicado hoje (2/9) em ZH, o médico cardiologista Dr. Gilberto Lahorgue Nunes alerta sobre a importância de estar atento a sinais e sintomas não valorizados antecedentes à ocorrência do infarto.

 

Como prevenir a tragédia da morte súbita

Nesse final de semana, fomos impactados pela morte de Tomaz Simon, um jovem de 49 anos, filho do ex-senador Pedro Simon. Tomaz teve morte súbita enquanto fazia compras num supermercado da capital.

As causas e os fatores de risco para o surgimento das obstruções das artérias coronárias são bem conhecidos, assim com as atitudes a serem tomadas para a prevenção da ocorrência do infarto.

Cuidados com a alimentação, atividade física regular, controle do peso, dos níveis de colesterol, da glicose e da pressão arterial (além da cessação do fumo) são ações fundamentais para quem almeja ter uma vida saudável e longa, livre da ocorrência de eventos cardiovasculares.

Entretanto, talvez nós, médicos, estejamos falhando um pouco em alertar e esclarecer as pessoas sobre os sintomas e sinais do infarto agudo do miocárdio.

Muito embora a literatura médica cite que em aproximadamente 40-50% dos casos, a obstrução de coronária aguda se manifesta de maneira súbita como um infarto ou morte súbita, quando avaliamos no consultório pacientes que sofreram um infarto, um número não desprezível deles relata algum tipo de sintoma premonitório da catástrofe cardíaca que se avizinhava.

Frequentemente, os pacientes contam que, nas semanas ou dias antecedentes à ocorrência do infarto, apresentaram sintomas não valorizados, como desconforto abdominal (geralmente confundido com indisposição gástrica), dores nos braços, nas costas ou na mandíbula, suor excessivo, cansaço inexplicável ou sensação de folego curto.

Todos esses sintomas podem ser sinais iniciais da presença de uma obstrução de uma coronária, especialmente em pacientes com fatores de risco como os listados anteriormente. Nesses casos, a procura do atendimento médico pode representar a diferença entre o diagnóstico precoce de um problema cardíaco ou a chance perdida de evitar um desfecho trágico como o de Tomaz Simon. Campanhas públicas maciças envolvendo entidades médicas e o poder público, educando as pessoas sobre como reconhecer precocemente os sintomas do infarto, são urgentes para prevenirmos mortes potencialmente evitáveis.



O médico cardiologista Gilberto Lahorgue Nunes participou do programa Mais Saudável, na Band TV, no dia 24 de julho, com um vídeo em que alerta para a importância de prevenir a ocorrência de doenças do coração por meio de hábitos saudáveis de alimentação, exercício físico regular, além de evitar o tabagismo. Fato relevante é que tem se observado, em anos recentes, doenças cardíacas em pacientes cada vez mais jovens, principalmente a angina e o infarto do miocárdio.



Os stents coronários são pequenas próteses metálicas utilizadas para desobstruir estreitamentos nas artérias coronárias (vasos que irrigam o músculo cardíaco), que provocam o surgimento de dor no peito desencadeada por esforços físicos (angina) ou, em casos extremos, quadros de infarto do miocárdio ou pré-infarto.

Os stents não enferrujam, não quebram, não apresentam rejeição e não saem do local, desde que adequadamente implantados e expandidos. O médico cardiologista Dr. Gilberto Lahorgue Nunes destaca ainda que eles são extremamente eficazes no alívio dos sintomas de angina e, em quadros de infarto e pré-infarto, reduzem o risco de complicações graves, inclusive a ocorrência de morte. 

Essas próteses são feitas de ligas metálicas (tais como cromo ou cobalto), resistentes apesar de possuírem hastes finas, e se conformam completamente à anatomia do vaso.

Os stents são implantados no local da obstrução por meio da insuflação de um pequeno balão, sobre o qual a prótese vem montada, que é introduzido na circulação através de cateteres avançados até o coração a partir da punção de uma artéria localizada no punho (acesso radial) ou na virilha (acesso femoral). As próteses utilizadas atualmente vêm impregnadas com medicamentos que bloqueiam a ocorrência de cicatrização excessiva ou inflamação no local do implante.



Os efeitos prejudiciais da infecção pelo coronavírus sobre o coração são mais frequentes do que inicialmente se imaginava. Estudos demonstram que em torno de um quarto dos pacientes hospitalizados por Covid-19 apresenta algum tipo de complicação cardiovascular, sendo que o surgimento dessas complicações é responsável por até 40% das mortes que ocorrem durante a internação.

A Covid-19 causa um quadro de inflamação de grande magnitude no organismo podendo ocasionar uma inflamação generalizada do músculo cardíaco (miocardite), que pode provocar a dilatação do coração e o desenvolvimento de insuficiência cardíaca.

Por outro lado, a infecção pelo coronavírus aumenta o risco de formação de coágulos dentro dos vasos, favorecendo a ocorrência de infarto agudo do miocárdio e de embolia pulmonar.

Além disso, mesmo pacientes sem histórico prévio de doenças cardíacas ou com quadros clínicos mais leves e que não necessitam de internação podem apresentar algum grau de comprometimento cardíaco.

A fim de identificar precocemente o desenvolvimento dessas complicações, é fundamental o acompanhamento médico, independentemente da severidade das manifestações da Covid-19.



O cateterismo cardíaco pode ser realizado por duas técnicas: puncionando-se uma artéria no punho (via radial) ou na virilha (via femoral).

Na técnica femoral, é feita uma anestesia local na região da virilha e, a seguir, puncionada a artéria femoral. Através dessa punção, os cateteres são avançados até o coração.

Após o término do procedimento, os cateteres são retirados e é realizada uma compressão manual por 15 minutos a fim de estancar o sangramento.

Posteriormente, é necessário que o paciente permaneça deitado com a perna imóvel por um período em torno de quatro a cinco horas. Se os anticoagulantes forem utilizados durante a intervenção, é necessário aguardar um período de duas a quatro horas para poder retirar o cateter da virilha. O tempo de repouso no leito necessário, nesse caso, pode chegar a seis horas.

Atualmente, o cateterismo pela virilha, geralmente, só é utilizado em caso de impossibilidade de realização do procedimento pela via radial ou quando há necessidade de puncionar uma veia para estudar o lado direito do coração. A razão da preferência de acesso pelo punho é a menor ocorrência de complicações vasculares, o menor tempo de recuperação (em torno de três horas) e o maior conforto proporcionado ao paciente após o exame (visto que o paciente pode passar o período de observação sentado e liberado para caminhar imediatamente, não havendo a necessidade de repouso no leito pós-procedimento).



Ótima notícia para os pacientes portadores da doença cardíaca estenose da válvula aórtica.

No dia 4 de fevereiro, a Agência Nacional de Saúde (ANS) incluiu no seu rol de procedimentos o tratamento desta doença através do implante por cateter de uma válvula nova, o chamado Implante Transcateter de Válvula Aórtica (TAVI). Este é um procedimento menos invasivo do que a cirurgia tradicional de peito aberto, pois é realizado sem cortes, muitas vezes apenas com anestesia local e com curto tempo de internação – de uma a dois dias.

Com a inclusão do TAVI no rol da ANS, os planos de saúde passam a ser obrigados a pagar por esse procedimento, o que não vinha acontecendo apesar do implante por cateter já ser consagrado e estar sendo realizado no Brasil há mais de 10 anos.

A única ressalva a ser feita é que a ANS aprovou esse procedimento apenas para pacientes com idade igual ou maior que 75 anos e que apresentem alto risco ou contraindicação à realização da cirurgia convencional.

Já existem evidências científicas sólidas de que esse procedimento apresenta resultados iguais ou até superiores à cirurgia mesmo em pacientes com idade inferior a 75 anos e com risco cirúrgico intermediário ou baixo. Assim, o implante por cateter tem sido aplicado de forma rotineira nesse grupo estendido de pacientes tanto nos Estados unidos quanto na Europa.

Essa decisão da ANS deve ser celebrada! Certamente representa o primeiro passo na direção de expandir esse procedimento por cateter para um grupo mais abrangente de pacientes portadores de estenose da válvula aórtica



O ano de 2020 foi extremamente desafiador para todos devido à pandemia pela Covid-19. Os grandes congressos médicos foram todos suspensos na sua forma presencial e transformados em eventos transmitidos exclusivamente pela internet, com os palestrantes e coordenadores fazendo as suas apresentações de casa. Apesar dessas limitações, vários estudos importantes na área da Cardiologia foram apresentados e, posteriormente, publicados gerando intensa repercussão na comunidade médica.

Um desses estudos foi o REDUCE. Nesse ensaio clínico randomizado, mais de 13 mil pacientes que faziam tratamento com medicações consagradas para colesterol elevado (as chamadas estatinas) foram aleatoriamente alocados (randomizados) para terapia com ácidos graxos ômega-3 (popularmente conhecidos como óleo de peixe) ou placebo.

O objetivo dessa pesquisa era determinar se os ômega-3 seriam capazes de reduzir as complicações cardiovasculares (como morte, infarto, acidente vascular cerebral entre outras) em pacientes com o seu colesterol já adequadamente tratado com estatinas.

Apesar de abordagens anteriores terem sugerido um benefício adicional do uso do óleo de peixe nesses pacientes, nesse grande estudo o uso desses agentes não foi capaz de reduzir a ocorrência das complicações cardiovasculares, o que colocou em dúvida a utilidade dessa classe de medicamentos para redução do risco de complicações em pacientes com colesterol elevado.

Outro estudo interessante foi o LoDoCo2, no qual mais de 5,5 mil pacientes com quadro de doença coronariana crônica (ou seja, presença de placas de gordura nas artérias coronárias que não causam infarto ou angina instável) foram randomizados para o uso da colchicina (uma medicação anti-inflamatória usada no tratamento das crises aguda de gota) ou placebo.

Os resultados dessa pesquisa mostram que o emprego da colchicina esteve associado a uma redução significativa da ocorrência de infarto, da necessidade de realização de procedimentos invasivos (como o implante de stent ou a cirurgia de ponte de safena) e, também, da mortalidade por causas cardiovasculares. Esses achados sugerem que a colchicina pode melhorar a evolução desses pacientes quando associada ao tratamento padrão.

Em relação ao melhor tratamento antitrombótico em pacientes submetidos ao implante de válvula aórtica por cateter, um importante ensaio clínico foi apresentado. O estudo POPular TAVI demonstrou que, em pacientes que já usam anticoagulantes (medicações que impedem a coagulação do sangue), não há necessidade de acrescentar um medicamente que bloqueie a ação das plaquetas (clopidogrel). Já em pacientes que não usam anticoagulantes, a indicação é usar apenas a aspirina isoladamente após o procedimento, pois a adição do clopidogrel, além de não oferecer um benefício adicional, ainda aumenta o risco da ocorrência de sangramentos.

Finalmente, um outro ensaio clínico apresentado em 2020 confirmou que dispomos de uma nova classe de medicamentos, normalmente usada para o tratamento de diabéticos, que pode melhorar a evolução de pacientes com insuficiência cardíaca (“coração dilatado”). O estudo EMPEROR-Reduced envolveu mais de 7 mil pacientes com insuficiência cardíaca e tratamento adequado com medicações com eficácia comprovada e que foram randomizados para o uso da medicação empaglifozina ou placebo.

O uso da empaglifozina reduziu de forma substancial a ocorrência de morte cardiovascular ou internação por descompensação da insuficiência cardíaca. Essa pesquisa confirmou os resultados de um estudo anterior (DAPA-HF) que havia demonstrado que uma medicação similar (dapaglifozina) reduz em 31% o risco de morte nesses pacientes, em comparação com o placebo.

Esses resultados são extremamente animadores, pois adicionam mais uma classe de medicamentos capaz de reduzir a mortalidade e as descompensações dos pacientes com insuficiência cardíaca, reduzindo a necessidade de intervenções mais invasivas, como o transplante cardíaco.


Dr. Gilberto Nunes | Clínica Cardiologista Porto Alegre

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