O Dr. Gilberto Lahorgue Nunes analisa estudo recente divulgado em publicação científica, que corrobora o uso do cateterismo como opção preferencial para o tratamento de pacientes idosos portadores de estenose grave da válvula aórtica.
Um importante estudo comparando os resultados do implante por cateter de válvula aórtica (TAVI) com a cirurgia de troca da válvula aórtica com peito aberto foi publicado neste mês na prestigiada revista científica JAMA.
Foram incluídos pacientes portadores de estenose severa da válvula aórtica e com risco cirúrgico moderadamente elevado (devido à idade ou presença de outras doenças associadas), atendidos em todos os 34 hospitais do Reino Unido que integram o Serviço Nacional de Saúde (equivalente ao nosso SUS) e capacitados para a realização do tratamento da válvula aórtica por cateter.
Os 913 pacientes incluídos no estudo foram aleatoriamente encaminhados para o implante por cateter (458 pacientes) ou para cirurgia (455 pacientes). No final do acompanhamento de um ano, a taxa de mortalidade por qualquer causa foi menor no grupo do tratamento por cateter (4,6% de morte) em comparação com o grupo que foi operado (6,6% de morte).
Esse estudo é muito importante, pois confirma que, mesmo incluindo hospitais não selecionados e utilizando diferentes prótese implantáveis por cateter (e não apenas prótese de um só fabricante como em estudos anteriores), os resultados desse tratamento não-invasivo são equivalentes ou talvez até superiores aos obtidos pela cirurgia de peito aberto.
Esses achados confirmam a tendência atual de indicar o tratamento por cateter como a opção preferencial para o tratamento de pacientes idosos portadores de estenose grave da válvula aórtica.
2021 foi mais um ano desafiador para a medicina. Ainda assim, a atualização profissional continuou em alta, a maior parte de forma virtual. O cardiologista Gilberto Lahorgue Nunes faz um breve resumo das principais novidades apresentadas na área da Cardiologia em 2021.
1. Estudo coreano envolvendo mais de 5,8 mil pacientes com infarto agudo do miocárdio em evolução, comparou a evolução clínica de 585 pacientes que chegaram tardiamente ao hospital (12-48h após o início dos sintomas) com aqueles que foram atendidos na emergência dentro das primeiras 12 horas do início da dor. Os pacientes que chegaram mais cedo ao hospital apresentaram uma mortalidade 35% menor do que aqueles que procuraram o atendimento de emergência após 12 horas de início dos sintomas. Este estudo reforça a importância do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas do infarto pelos pacientes e a necessidade de procurar o atendimento de emergência o mais rápido possível, a fim de que a coronária responsável pelo quadro de infarto pode ser desobstruída sem demora.
2. A publicação do acompanhamento de oito anos dos pacientes com estenose da válvula aórtica incluídos no estudo NOBLE demonstrou que a durabilidade da válvula implantada por cateter foi idêntica à da válvula implantada por cirurgia. Além disto, a sobrevida livre de eventos cardiovasculares foi igual nos dois grupos. Refletindo os resultados positivos do tratamento por cateter, um estudo americano envolvendo mais de 860 mil pacientes com estenose severa da válvula aórtica mostrou que a porcentagem de pacientes tratados de maneira menos invasiva (através do implante por cateter de uma nova válvula) tem crescido de maneira linear nos últimos anos, sendo que em 2016 mais de 40% dos pacientes com esta doença foram tratados por cateter.
3. Também a abordagem por cateter da insuficiência de outra válvula cardíaca (a válvula mitral) tem se mostrado um tratamento seguro e eficaz. O acompanhamento clínico de três anos do estudo COAPT mostrou que o tratamento por cateter da insuficiência da válvula mitral foi superior ao tratamento medicamentoso otimizado, estando associado a menor mortalidade e menor ocorrência de outras complicações.
4. A fibrilação atrial é uma arritmia cardíaca que aumenta o risco de acidente vascular cerebral (AVC) por embolização de coágulos originários do coração, especialmente de uma estrutura intracardíaca chamada apêndice atrial esquerdo. O estudo LAAOS III incluiu pacientes esta arritmia (a maioria em uso de anticoagulantes), submetidos a cirurgia cardíaca por doença de válvulas ou de coronárias e que foram aleatoriamente alocados para fechamento do apêndice atrial ou não. Os pacientes nos quais o apêndice foi fechado apresentaram uma redução expressiva da ocorrência de AVC ou de embolização a partir do coração. Resta agora saber se a oclusão do apêndice atrial esquerdo pode proporcionar o mesmo benefício em substituição ao uso de coagulantes, o que reduziria o risco de sangramentos importantes associados ao uso destes medicamentos. Como já existem dispositivos para realizar a oclusão do apêndice atrial por cateter, os novos estudos a serem realizados provavelmente utilizarão esta técnica menos invasiva no lugar da cirurgia.
5. Um outro importante estudo apresentado sobre o tema de fibrilação atrial e prevenção do AVC em 2021 foi o PRAGUE-17. Neste estudo, 451 pacientes portadores desta arritmia foram aleatoriamente colocados em dois grupos: o primeiro grupo recebeu o tratamento convencional com anticoagulantes e o segundo foi submetido ao fechamento por cateter do apêndice atrial esquerdo. Ao final do acompanhamento de três anos, o tratamento por cateter foi tão eficaz quanto os anticoagulantes em prevenir a ocorrência de AVC porém esteve associado a uma redução expressiva (da ordem de 25%) na ocorrência de sangramentos clinicamente importantes. Os resultados deste estudo sugerem que o fechamento por cateter do apêndice atrial pode ser uma alternativa mais segura ao uso de anticoagulantes nos pacientes portadores de fibrilação atrial.
6. Um outro estudo importante na área das intervenções em coronárias por cateter foi o MASTER-DAPT. Neste ensaio clínico foi demonstrado que, em pacientes com alto risco de sangramento submetidos ao implante dos stents farmacológicos mais modernos (de 3ª geração) e com polímeros (membrana que carrega o medicamento liberado pelo stent) bioabsorvíveis (ou seja, que e degradam espontaneamente e são absorvidos pelo organismo), o uso de dupla antiagregação plaquetária (medicamentos como a aspirina e o clopidogrel, que bloqueiam a ativação das plaquetas) pode ser encurtada para apenas um mês. Este achado é extremamente importante pois as recomendações atuais indicam que o uso destes dois medicamentos deve ser mantido por um período de três a seis meses. A redução do período da dupla antiagregação é benéfica pois quanto maior a duração deste tratamento, maior é o risco de o paciente apresentar sangramentos, inclusive os graves.
7. Um estudo comparativo entre pacientes com obstruções em mais de uma artéria coronária (chamada de doença multi-arterial) mostrou que a evolução do tratamento por cateter com o uso de stents mais modernos (de segunda ou terceira gerações) e a avaliação mais apurada do resultado final (através do emprego de exames de imagem intracoronária) do procedimento é capaz de melhorar os resultados em comparação com os resultados de estudo anterior envolvendo a mesma população de pacientes mas tratados com stents mais antigos (primeira geração). Desta forma, no estudo SYNTAX II houve uma redução de 46% na ocorrência de eventos cardíacos adversos no seguimento de cinco anos em comparação com o estudo SYNTAX I, com reduções inclusive na taxa de mortalidade tardia.
8. Consenso europeu recente destaca a correlação entre níveis elevados dos triglicerídeos e a ocorrências de eventos cardiovasculares, indicando que o aumento dos níveis dos triglicerídeos podem ser tão nocivos a saúde quanto os níveis altos de colesterol.
9. Vários estudos, entre os quais o DAPA-HF e o EMPEROR-Reduced comprovaram o benefício das chamadas glifozinas (uma classe de medicamentos originalmente desenvolvidos para tratar o diabetes) em pacientes portadores de insuficiência cardíaca, independente da presença ou não de diabetes associado. Estes estudos clínicos demonstraram que estes medicamentos reduzem de maneira expressivas as complicações a longo prazo dos pacientes portadores de insuficiência cardíaca, como a ocorrência de morte ou necessidade de novas internações hospitalares. Como consequência, esta classe de drogas passa a ter um papel fundamental no tratamento destes pacientes.
10. Finalmente, um estudo importante na área da hipertensão arterial foi apresentado no ano passado. No estudo STEP, mais de 8 mil pacientes idosos e hipertensos (idade entre 60 e 80 anos) foram randomizados para uma estratégia mais agressiva de redução da pressão sistólica (ou máxima) visando mantê-la entre 129-110 mmHg ou a estratégia atualmente empregada de tentar reduzir esta pressão para níveis entre 150-130 mmHg. A análise dos resultados após um período de dois anos mostrou que a redução mais agressiva da pressão arterial foi capaz de reduzir em 26% a ocorrência de complicações cardiovasculares, especialmente do acidente vascular cerebral (redução de 33%). Importante ressaltar que este benefício foi obtido com segurança, sem efeitos colaterais significativos. Estes achados sugerem que talvez seja necessário mudar as atuais recomendações das diretrizes médicas no sentido de ser mais agressivo no controle da pressão arterial, mesmo em pacientes idosos.
Uma das preocupações dos pacientes é o risco de complicações que um exame invasivo como o cateterismo pode trazer. O médico cardiologistaDr. Gilberto Lahorgue Nunesesclarece sobre a segurança do procedimento.
O cateterismo cardíaco diagnósticoé um exame seguro e associado a baixíssimo risco de complicações na maioria dos casos. Entretanto, em pacientes internados e que estejam em situação clínica instável, o risco de complicações pode ser maior devido ao estado clínico do paciente.
As complicações mais frequentes são o sangramento no local da punção da artéria, as reações alérgicas ao contraste e as arritmias cardíacas. Complicações graves, como o infarto, o acidente vascular cerebral e a morte durante o exame são extremamente raras, ocorrendo em menos de 1% dos casos.
O cateterismo terapêutico (no qual é feito um tratamento por cateter), por sua vez, também é seguro e associado a baixas taxas de complicações. A ocorrência dessas, a exemplo do observado no cateterismo diagnóstico, estão mais relacionadas à dependência da situação clínica do paciente do que do procedimento em si.
Riscos do cateterismo em idosos
Tanto o cateterismo diagnóstico quanto o terapêutico (angioplastia) são procedimentos extremamente seguros, mesmo em pacientes com idade avançada. Entretanto, algumas complicações associadas ao procedimento são mais frequentes nos pacientes mais idosos, como a ocorrência de sangramentos e outras complicações no local da punção da artéria (especialmente nas mulheres), de insuficiência renal aguda provocada pelo contraste (visto que os idosos geralmente já apresentam algum grau de disfunção renal pré-existente) e o acidente vascular cerebral (pela presença mais frequente de placas de gordura na artéria aorta).
A realização do procedimento pelo punho, utilizando a artéria radial) reduz de maneira expressiva o risco de complicações vasculares e, possivelmente, a ocorrência da isquemia cerebral.
Esta é mais uma pergunta frequente entre os pacientes da clínica de cardiologia Gilberto Nunes. O médico cardiologista Dr. Gilberto Lahorgue Nunesesclarece que são procedimentos distintos.
Cintilografia do miocárdio e cateterismo são exames distintos. A cintilografia do miocárdio é um exame não invasivo que procura detectar a falta de irrigação (isquemia) em alguma região do músculo cardíaco. Se a isquemia estiver presente, é bastante provável que exista uma ou mais artérias coronárias com obstruções. Essa suspeita deve ser então confirmada com a realização do cateterismo cardíaco,que visualiza diretamente as coronárias.
Em pacientes com anginacrônica (ou seja, com sintomas que surgem exclusivamente com o esforço físico), geralmente indica-se a realização, inicialmente, da cintilografia. Já em pacientes com sintomas muito intensos e limitantes, naqueles que apresentam angina instável (dor em repouso) ou com infarto do miocárdio, a indicação é partir diretamente para o cateterismo.
A angioplastia coronária representa o tratamento de uma obstrução em uma artéria coronária (que são os vasos que irrigam o músculo cardíaco) através da dilatação com um cateter-balão que é inflado no local do estreitamento.
Atualmente, praticamente a totalidade das angioplastias é realizada com o implante de um stent coronário associado, ou seja, uma pequena prótese metálica que é colocada no lugar da obstrução, mantendo a coronária desobstruída.
Esse procedimento possui resultados muito superiores aos obtidos apenas com a dilatação por balão. Além disso, a maioria das próteses implantadas hoje em dia são stents farmacológicos e que vêm impregnados com uma substância que previne a cicatrização excessiva, chamada reestenose. Esse processo pode levar a reobstrução da coronária ao longo dos meses subsequentes ao procedimento.
Essa é mais uma dúvida frequente, que surge entre os pacientes da clínica Dr. Gilberto Lahorgue Nunes. O médico cardiologista esclarece que, na maioria dos casos, o paciente pode retomar suas atividades normais no dia seguinte ao procedimento.
As artérias coronárias são os vasos que irrigam o músculo cardíaco (miocárdio). Na angioplastia de artérias coronária com implante de stent, é realizada a desobstrução de uma coronária que está estreitada devido ao acúmulo de gordura na sua parede. Essa placa de gordura limita a passagem de sangue, reduzindo a oxigenação do músculo cardíaco e provocando sintomas de dor no peito (angina) ou cansaço principalmente aos esforços físicos. Após a desobstrução e o implante da prótese metálica (stent coronário), ocorre uma normalização da irrigação do músculo cardíaco e, consequentemente, o desaparecimento dos sintomas.
A angioplastia com stent é realizada com uma leve sedação do paciente e através da punção de uma artéria no punho ou na vrirlha, por onde é introduzido o cateter. A taxa de sucesso do procedimento situa-se acima de 95% e a ocorrência de complicações graves (infarto, acidente vascular cerebral ou morte) é extremamente baixa (<1%). Nos pacientes que não apresentam quadros agudos (como infarto do miocárdio ou angina instável), a alta hospitalar geralmente ocorre no dia seguinte ao procedimento. Além disto, a recuperação do paciente é muito rápida, podendo em muitos casos ser liberado o retorno ao trabalho no dia seguinte à alta do hospital. Caminhadas e atividades físicas leves ou até moderadas podem ser retomadas em poucos dias, sendo que a liberação total de todo o esforço físico geralmente ocorre após duas semanas. Trata-se, portanto de procedimento extremante seguro, eficaz e com rápida recuperação.
No caso dos pacientes que internaram por um quadro clínico de uma angina mais grave ou por um infarto do miocárdio, o que vai determinar o tempo de retorno ao trabalho vai ser mais a doença que o levou à internação do que propriamente a realização da angioplastia.
Normalmente, para o indivíduo que internou por causa de um infarto e fez uma angioplastia, o tempo de internação gira em torno de três a quatro dias. A volta completa à atividade física normal se dá entre 15 e 20 dias após a alta hospitalar. Dependendo do trabalho que esse paciente executa, o retorno pode ser mais precoce, variando de poucos dias a uma semana após a liberação do hospital.
A angioplastia coronária representa o tratamento de uma obstrução em uma artéria coronária, que são as artérias que irrigam o músculo cardíaco.
Como funciona a angioplastia – Hoje em dia, praticamente todas as angioplastias são realizadas com o implante de um stent coronário associado, ou seja, uma pequena prótese metálica que é colocada no lugar da obstrução. Esse procedimento possui resultados muito superiores aos obtidos apenas com a dilatação por balão.
Além disso, a maioria das próteses implantadas são stents farmacológicos, que vêm impregnados com uma substância que previne a cicatrização excessiva, chamada reestenose. Esse processo pode levar a reobstrução da coronária ao longo dos meses subsequentes ao procedimento.
No dia 29 de setembro – Dia do Coração –, o médico cardiologista Gilberto Lahorgue Nunes participou de uma live, promovida pelo Mãe de Deus Center – MedCenter, para esclarecer as principais dúvidas sobre doenças cardiovasculares. As principais e mais conhecidas são o infarto agudo do miocárdio, popularmente chamado de ataque cardíaco, e o acidente vascular cerebral (AVC), conhecido como derrame cerebral.
Foi momento para pensar sobre a importância da prevenção, um incentivo para dar atenção e tomar atitudes no sentido de diminuir os riscos de desenvolver um problema cardíaco. Ele respondeu perguntas ainda sobre fatores de risco, sintomas e o reconhecimento precoce de sinais de problemas no coração.
Você pode rever a live em nosso canal do YouTube.
Confira as principais dúvidas que surgiram durante a live. Vamos destaca-las em matérias separadas aqui em no blog, começando pelas atitudes que ajudam a prevenir as doenças cardiovasculares.
O que eu devo fazer para me prevenir das doenças cardiovasculares?
Dr. Gilberto – Para prevenção dessas doenças graves deve-se adotar um estilo de vida mais saudável.
Em primeiro lugar, a dieta.
É importante ter uma dieta saudável, em que a proteína animal seja substituída por produtos vegetais, não abusando de gorduras saturadas e de sal. O consumo de fibras, castanhas, legumes e outros alimentos de origem vegetal, são essenciais, com o cuidado de manter um balanceamento para que se tenha uma dieta calórica adequada às atividades da pessoa. A regra para seguir é: comer de tudo, sem excessos. Evitar produtos processados, pois contêm o pior tipo de gordura que existe, a gordura trans, além de sal como conservante, o que aumenta o consumo desse item, que no Brasil já é muito acima do recomendado.
Ainda falando sobre a dieta, uma pergunta frequente é se a carne vermelha é prejudicial para o coração?
Sim. Quando consumida em excesso, a carne vermelha aumenta os níveis do colesterol total e do colesterol ruim, o que provoca o depósito de gordura na parede dos vasos, que é o chamado LDL Colesterol. A recomendação é de que o consumo de carne vermelha tanto fresca quanto processada não ultrapasse 350 a 500 g por semana. Ela pode ser substituída por peixe, especialmente os de carne branca, que tem uma carne um pouco mais gordurosa.
A segunda atitude importante para a prevenção é a prática de atividades físicas.
Não precisamos virar atletas para fazer uma prevenção cardiovascular adequada. É bem mais simples do que isso fazer um exercício na medida necessária para o coração se tornar saudável. De 30 a 60 minutos de uma atividade física moderada, cinco vezes por semana, já é o suficiente.
O que é uma atividade física moderada? É caminhar com o passo lento ou moderadamente acelerado, fazer uma hidroginástica, jogar tênis em duplas. Dança de salão também é um exercício aeróbico e que preenche os requisitos se feito com uma frequência de quatro a cinco vezes por semana.
Se optar por fazer exercícios mais intensos, a recomendação é que seja de 15 a 30 minutos, cinco vezes por semana, ou seja, metade do que é necessário para atividades moderadas. Exercícios intensos podem ser uma jardinagem mais pesada, como escavação de buracos no jardim para o plantio, jogar tênis simples, jogar golfe, natação, jogging, intercalando corridas curtas com caminhadas com passo mais acelerado. São atividades simples que proporcionam um bom condicionamento para o coração. Quem deseja fazer corridas de longa duração e distância, é importante realizar uma avaliação cardiovascular prévia e um plano de treinamento orientado por um educador físico.
Uma regra prática para mensurar a intensidade da atividade física que se deve fazer é controlar a frequência cardíaca. Para níveis de treinamento cardiovascular aeróbico, pega-se o número 195 e diminui-se o valor da idade – o resultado será a frequência máxima de treinamento que devemos ter. Por exemplo: uma pessoa com idade de 60 anos – 195-60 = 135, ou seja, 135 batimentos cardíacos por minuto é o nível máximo de frequência cardíaca que a gente pode ter durante a atividade física.
Um terceiro ponto importante na prevenção é a questão do fumo.
O fumo é o único fator de risco que se pode escolher ter ou não ter. A gente não escolhe ser diabético, ser hipertenso ou ter o colesterol alto. Agora, a gente faz uma opção por fumar. Esse é o fator de risco mais facilmente controlável e evitável – é só não fumar. É claro que para quem já tem o hábito do tabagismo, muitas vezes, não é fácil fazer a cessação. Certamente, a ajuda de profissionais, médicos e terapeutas também são importantes para que a pessoa consiga se livrar da dependência química à nicotina, causada pelo cigarro, e também da dependência psíquica que o fumo também causa.
A obesidade e o sobrepeso têm aumentado de forma constante nas últimas décadas tanto no mundo quanto no Brasil. Estima-se que o excesso de peso atinja aproximadamente 50% da população brasileira.
Cabe ressaltar que o excesso de peso é um fator de risco importante para as principais causas de morte no país, que são infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC), hipertensão arterial e o diabetes.
Tanto o índice de massa corporal quanto a circunferência abdominal são fatores preditores independentes para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares ateroscleróticas. Dessa forma, é fundamental que atitudes sejam implementadas a fim de reduzir a ocorrência do sobrepeso e da obesidade.
Para atingir esse objetivo, deve-se controlar a qualidade do que é ingerido, adotando uma dieta mais saudável, rica em frutas, verduras e fibras. Além disso, é importante a prática de exercícios físicos de forma continuada e constante.
Com essas atitudes simples, é possível evitar a ocorrência do infarto agudo do miocárdio e do AVC, reduzir o risco de desenvolver diabetes melittus e ter um envelhecimento mais saudável e pleno.
Cateterismo é o nome genérico que se dá a qualquer procedimento por cateter. Geralmente se refere ao exame diagnóstico feito para verificar se as artérias coronárias possuem alguma obstrução ou não. Nesse caso, é chamado de cinecoronariografia.
Já a angioplastia representa o tratamento de uma obstrução em uma coronária. É um procedimento no qual uma obstrução de coronária, detectada durante um cateterismo diagnóstico, é tratada ou no mesmo processo ou em outro subsequente. Utiliza-se, então, um balão para fazer a dilatação dessa lesão e, posteriormente, se implanta uma prótese metálica chamada stent coronário.
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O médico cardiologista 
